抚顺市统计局：
兹委托下列人员在 年 月 日开始进行的统计执法检查和后期处理期间，作为我单位的代理人：
（1）姓名： 部门和职务：
办公电话： 移动电话：
证件类型： 号码：
（2）姓名： 部门和职务：
办公电话： 移动电话：
证件类型： 号码：
委托权限：负责接待统计执法检查、提供检查所需的资料，解决检查和后期处理过程中涉及事项、签署相关的法律文书等。
授权人：
单位公章：
年 月 日